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（※は、必須記入項目です） |
| お名前（※）： |
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| お名前フリガナ： |
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| 性 別（※）： |
男
女 |
| 郵 便 番 号： |
(半角数字 例: 123-4567) |
| ご住所１（※）： |
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| ご住所２（建物名）： |
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| 電話番号： |
(半角数字 例: 012-345-6789) |
| 携帯電話番号（※・教室レッスン希望者）： |
(半角数字 例: 070-7777-7777) |
| FAX番号： |
(半角数字 例: 012-345-9876) |
| メールアドレス（※・お持ちの方）： |
（半角） |
| 年 齢： |
歳 （半角数字） |
| 学校名・ご職業など： |
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| 参加クラスのご希望： |
第2・第4日曜 9：30〜11：00 クラス |
いつから参加されますか。：
「○月○日から参加」と、お答え下さい。 |
レッスン日は、
第2・第4日曜 9：30〜11：00 |
今後のスケジュール調整などお知らせやご連絡は、次のどれがよろしいですか？
（大丈夫なものすべてに、印をおつけ下さい） |
メール
携帯電話
ご自宅電話
郵送
FAX
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| 「話し方教室」を受講なさろうと思われた目的や目標など、お知らせ下さい。できるだけ具体的にお書き下さるとご指導の参考になります。 |
（例）・人前でアガらずにしっかり話したい。
・人と上手にコミュニケーションをとりたい。
・仕事上、〜〜こういう点で困っている。
・○月○日に、〜〜〜があるのでその準備のため。
など、具体的にお書き下さい。 |
| この教室をどこでお知りになりましたか？ |
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| ご質問、ご希望などありましたらどうぞ。 |
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